第 号
姓名
学号
教学中心
年级
专业
层次
免修 课程
免
修
原
因
远 程 教 育 办 公 室 意 见
远程教育办公室公章 负责人签字 年 月 日
继 续 教 育 部 意 见
继续教育部公章 部长公章 年 月 日